HISTORIA CLINICA
REVISIÓN POR SISTEMAS
Después de que el médico crea haber obtenido la náxima información sobre la enfermedad actual, leberá pasar una revista sobre el funcionamiento le otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al larrar su enfermedad actual). Esta revisión por sistemas proporciona una visión global sobre la salud general del paciente, puede suministrar ;laves adicionales en relación con la misma snfermedad actual, o puede poner en evidencia Dtras enfermedades o defectos no relacionados con la enfermedad actual pero que justifican investigaciones o atención médica especial.
Al hacer la redacción final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en la enfermedad actual ya se mencionó que el paciente sufre de disnea y edemas, no hay para qué repetirlo en la revisión por sistemas.
El esquema que se da a continuación contiene los principlaes puntos a interrogar.
Síntomas generales
Fiebre, escalofrío, malestar, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso, aumento de peso, historia de anemia, tendencia a sangrar. Transfusiones. En relación con cansancio ver lo que se dice en el anexo.
Cabeza
Cefalea: localización, intensidad, duración, fenómenos asociados: trastornos de la visión, náusea, vómito, inyección conjuntival, lagrimeo; relación con estados emocionales; drogas que la alivian; si se presenta por crisis o es permanente: frecuencia de las crisis. Historia de traumas craneales.
Ojos
Lagrimeo excesivo o sequedad notoria. Dolor, congestión ocular, edema, diplopia (visión doble), secreción conjuntival, fotofobia, visión de "moscas volantes", visión borrosa, historia de glaucoma o de traumas oculares.
Oídos
Agudeza auditiva, dolor, secreción, tinnitus (zumbidos), sensación de vértigo. Uso de medicación que ocasione vértigo o sordera. Historia de infecciones.
Nariz
Obstrucción, rinitis (infecciosa? alérgica?), expistaxis, descarga purulenta tanto anterior como posterior, sinusitis, número de resfriados al año, pérdida del olfato.
Boca
Dolores dentarios, caries dentales, sangrado o inflamaciones de las encías, ulceraciones en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, glositis, xerostomia (sequedad de la boca), pérdida del gusto, halitosis (mal aliento).
Garganta
Dolor, disfagia, disfonía, amigdalitis (mencionar la fecha del último episodio), dolor faríngeo, ronquera, afonía.
Cuello
Dolor, tortícolis, adenopatías, agrandamiento de la tiroides (y su relación con pubertad, embarazos, menstruaciones).
Cardio-Respiratorio
Tos, expectoración (aspecto, color, cantidad, olor), expectoración hemoptóica o francas hemoptisis, sibilancias, dolor torácico (localización, duración, irradiación, relación con postura, respiración, esfuerzo, etc.), disnea (precisando si es de reposo o de esfuerzo, y si es de grandes, medianos o pequeños esfuerzos), ortopnea, palpitaciones, crisis asmatiformes, disnea paroxística nocturna, edemas (¿matinales? ¿vesperales?), dolor retroesternal (precisando su relación con el esfuerzo así como los agentes o factores que lo alivian); conocimiento previo de soplos cardíacos o de hipertensión arterial; número de veces que ha debido guardar cama por falla cardíaca; conocimiento de haber sufiido de fiebe reumática o de corea. Es importante indagar si se ha hecho radiografías torácicas o electrocardiogramas previos y cual ha sido su resultado.
Mamas
Dolor, masas, galactorrea, descargas por el pezón (¿sanguinolentas?), frecuencia de autoexploración. Ultima mamografía.
Gastrointestinal
Apetito (¿hay anorexia? ¿hay polifagia? ¿hay polidipsia?), náusea, vómito (frecuencia, carácter), pirosis, eructos frecuentes, disfagia. Cantidad y calidad de la aumentación, diarrea (frecuencia, intensidad, duración, características de la deposición, presencia de sangre), síndrome disentérico (pujo, tenesmo), estreñimiento (precisar si ha sido de aparición reciente), deposición en coprolitos o acuitadas o en forma de lápiz, hematemesis, melenas, proctorragia, ictericia (color de la orina y las deposiciones durante el episodio ictérico), dolor abdominal (localización, intensidad, irradiación, momento de aparición, relación con comidas o alimentos especiales, periodicidad, alivio con drogas u otros agentes). ¿Hay dolor de hambre? ¿Se alivia con ingesta y/o alcalinos? ¿Se alivia con la deposición o con la emisión de flatos?; flatulencia, prurito rectal. Definir si hay antecedentes claros de úlcera péptica, litiasis biliar, hepatitis o poliposis intestinal.
Genitourinario
Dolor lumbar: irradiación, intensidad, relación con la actividad, el reposo, la posición y la micción. Poliuria. oliguria. disuria, hematuria, orinas turbias, retención urinaria, incontinencia urinaria, calibre y fuerza del chorro urinario, tenesmo vesical. Edema matinal de la cara. Paso de cálculos. Historia franca de infecciones urinarias.
Gineco-obstétrico
Menarquia, ciclos menstruales (regularidad, duración, abundancia valorada aproximadamente por el número de toallas usadas), metrorragia, dismenorrea, amenorrea (fecha de la última menstruación), leucorrea, prurito genital, oleadas de calor, número de embarazos (¿hubo complicaciones?), número de abortos. Este es el momento de preguntar sobre la libido y las dificultades sexuales. Anticonceptivos. Ultimo Papanicolau.
Venéreas
Enfermedades de transmisión sexual. Riesgo de exposición al SIDA. Secreciones uretrales, chancros, leucorrea, últimas serologías.
Endocrino
A las mujeres se les interroga sobre la época de la menarquia, los caracteres de las menstruaciones y sobre los embarazos. A los hombres sobre el comienzo de la pubertad y las funciones sexuales. A más de lo anterior en ambos sexos hay que informarse sobre (1) Aumento o disminución de peso, (2) Hirsutismo, (3) Agrandamiento de las extremidades, (4) Poliuria y polidipsia, (5) Cifras de las últimas glicemias.
Extremidades y Locomotor
Dolor articular, inflamación articular (¿monoar-ticular? ¿poliarticular?), limitación de la
movilidad articular. Claudicación intermitente, Tromboflebitis. Cansancio Rigidez
muscular o articular. Gota. Dorsolumbalgia.
Neuromuscular y Neuropsiquiátrico
Cefalea, insomnio, vértigos, síncopes, lipotimias, cambios menlafes sunnesia,a£asia, desorientación, paresias, parálisis, parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, pérdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad. Traumas craneales. Trastornos psiquiátricos. Temperamento, cooperación, credibilidad de las respuestas obtenidas.
Piel y Anexos
Equimosis. Petequias. Erupciones (¿de apariencia alérgica?), prurito, pigmentación, caída del cabello, hipertricosis, cambios de textura y humedad de la piel, sudoración excesiva, cambios en las uñas.
EXAMEN FÍSICO
Constantes vitales
Temperatura, pulso (frecuencia, regularidad, amplitud, igualdad, simetría), tensión arterial, respiraciones, peso. Al tomar el pulso el médico debe observar además el estado anatómico de las arterias. En algunos pacientes es conveniente tomar el pulso y la tensión en ambos brazos para apreciar diferencias.
Apariencia general
Ojalá, sin pasar de dos o tres líneas, deje constancia de la edad aparente del enfermo, su
estado nutricional, su posición en el lecho, su musculatura y esqueleto, su estado mental, (memoria, orientación, atención, inteligencia), su marcha, su lenguaje. ¿Tiene aspecto saludable? ¿Es su apariencia la de un enfermo crónico? ¿Se ve agudamente enfermo o agobiado por el dolor? En términos generales, todo aquello que no pertenezca a un sistema particular debe ser incluido en lo que se denomina apariencia general.
Ganglios linfáticos
Localización, tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, condición de la piel adyacente.
Pielyfaneras
Piel
Textura (¿gruesa?, ¿suave?), color, humedad, turgencia, temperatura, pigmentación, erupciones, abundancia y distribución del cabello y el vello; lesiones y alteraciones tróficas de las uñas
Cráneo
Observe si hay notorias anormalidades de los huesos (engrosamiento, protuberancias) o de ie forma del cráneo; busque si hay dolor local a k presión; inspeccione el cuero cabelludo en busce de lesiones y_ cicatrices: observe la forma de implantación del cabello y determine si hay alopecia o dermatitis seborreica.
Ojos
Explore los movimientos del globo ocular; obser\ si hay nistagmo y haga una campimetría p< confrontación; observe el tamaño de las pupiL comparativamente en los dos ojos y busque 1< reflejos pupilares a la luz y a la acomodado Vea si hay ptosis o edema de los párpado inyección cojuntival, secreción conjuntival, col anormal de las escleróticas (¿ictericia?), opacidí de la córnea, opacidad del cristalino. Haga ur fundoscopia, precisando el estado de las arteria los bordes y el color de la papila; defina si hay hemorragias o exudados retiñíanos.
Oídos
Examine los pabellones auriculares en busca < tofos o malformaciones congénitas. Examine conducto auditivo externo para ver si hay secreciones, si está obstruido por cerumen cuerpos extraños; mediante otoscopía examine.
Nariz
Si hay deformaciones u obstrucción nasal; ?rve si el tabique está desviado o perforado; le la mucosa; determine si hay dolor al presionar sobre los senos faciales.
Boca
erve si hay halitosis, inspeccione los labios losis, herpes, queilitis), los dientes (caries, raciones, extracciones, prótesis), la mucosa oral y las encías (ulceraciones, pigmentación, secreciones, sangrado), la lengua (color, ulcera-es. leucoplasia, desviación, aspecto de las silas). Fórmese un concepto sobre el grado de icdad de la mucosa oral así como del grado palidez (estos fenómenos se aprecian mejor la cara superior de la lengua). Inspeccione d techo del paladar, para ver si hay deforma-ñones o cambios de color.
Garganta
Inspeccione la orafaringe para ver si está stiva, ulcerada, o recubierta de secreciones; amígdalas para anotar su tamaño, su color y la presencia de exudados; aprecie si el paciente tiene disfonía o voz nasal; mire la posición del veto del paladar y explore el reflejo nauseoso.
Cuello
Examine la movilidad del cuello; vea si hay masas o pulsaciones anormales o si la tráquea está desviada; examine la tiroides para determinar su tamaño, consistencia, contorno, movilidad y presencia de nodulos; observe si hay adenopatías; observe si hay ingurgitación yugular a 45° y examine las características del pulso yugular.
Tórax y pulmones
Observe los dos hemitórax para apreciar su forma y simetría; vea si los dos hemitórax se mueven igualmente con la respiración, y la impresión que se forme confírmela con la palpación bimanual;
y posterior del tórax comparando el sonido percutorio en áreas simétricas y estableciendo mentalmente una comparación con lo que usted considere que es normal para la clase de tórax y la edad del paciente; explore las vibraciones vocales comparándolas en sitios simétricos de los dos hemitórax; mediante la percusión busque la posición de las dos bases pulmonares y la extensión de su excursión respiratoria; a la auscultación observe el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si está en presencia de una respiración vesicular, broncovesicular o bronquial (soplo tubárico); escuche, tratando de identificar la presencia de ruidos agregados (¿roncus? ¿sibilancias? ¿estertores alveolares? ¿estertores bronquiales? ¿frotes pleurales?), antes y después de un golpe de tos. Defina si hay o no Pectoriloquia.
Corazón
Inspeccione el área precordial en busca de depresiones, protrusiones o pulsaciones anormales; localice el sitio del ápex; palpe el área precordial en busca de frémitos o de sensación de galope; determine si hay pulsaciones paraes-ternales a la izquierda del esternón; ausculte ordenadamente los cuatro focos de auscultación del corazón y el área precordial fijando los caracteres de cada ruido por separado (intensidad, tono), determinando si hay desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruidos (¿galope?). Si hay soplos, precisar el sitio donde se auscultan con máxima intensidad, determinar el tiempo que ocupan durante la revolución cardíaca, fijar su intensidad, propagación y relación con las apneas postinspiratoria y postespiratoria y sus modificaciones con los cambios de posición del paciente. Establezca si los latidos son rítmicos o si hay arritmia. Determine sí existe frote pericárdico.
Senos
Tamaño, simetría, masas, secreciones, estado del pezón; busque en este momento la presencia de ganglios axilares.
Abdomen
Inspeccione el abdomen para ver si su forma es normal o si se halla distendido o retraído, y si se halla abultado hacia los lados (abdomen de batracio). En la pared abdominal vea si hay cicatrices y/o circulación colateral. Anote si el abdomen es simétrico o si hay prominencias localizadas; describa los movimientos visibles que pueda encontrar; a la percusión, vea cómo están distribuidas las áreas de sonoridad y matidez y determine el área de matidez hepática; a la palpación observe si hay contractura de la pared (¿localizada? ¿generalizada? ¿abdomen en tabla?), sv hay puntos dolorosos, si existe el signo de Murphy, si hay dolor de rebote; palpe el hígado y tome nota de su tamaño y consistencia, del carácter de su superficie y de si es o no doloroso; explore el bazo, para ver si es palpable; explore los ríñones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar; si el abdomen se ve distendido defina si hay sonoridad en el centro y matidez en los flancos, si la matidez se desplaza con los cambios de posición y si hay onda líquida (todo ello en favor de la presencia de ascitis); si se palpa alguna masa intra-abdominal debe anotarse su Idealización, tamaño, forma, consistencia, superficie, y fijeza a los planos superficiales y profundos; busque finalmente la presencia de hernias (epigástrica, umbilical, inguinal, femoral). Palpe las ingles en busca de ganglios, y determine la intensidad del pulso femoral.
Genitales masculinos
Testículos (atrofia, masas, agrandamiento); lesiones del pene (ulceraciones, secreción uretral, fimosis), examen del escroto (edema, hidrocele, varicocele).
Genitales femeninos (en compañía del residente o de una enfermera)
Vulva (inflamación, tumoración); himen (intacto, desgarrado); vagina (estado de la mucosa, presencia de flujo), prolapsos. Tacto vaginal: estado del cérvix, del cuerpo uterino (tamaño; posición), y de los fondos de saco. En las mujeres vírgenes, si hay justificación para ello, puede practicarse un tacto rectal en vez de vaginal.
Escamen rectal
Estado del ano (fisuras, hemorroides, fístulas); tacto rectal (tono del esfínter, estrecheces, presencia de masas), exploración de la próstata (tamaño, consistencia, superficie); no olvidar el examen de las heces que salgan en el guante utilizado en busca de sangre o de parásitos.
Extremidades
Busque si hay dolor, inflamación o deformación de las articulaciones; observe si hay diferencia en el tamaño y longitud de las piernas; busque si hay edema; aprecie las pulsaciones arteriales, y fíjese si hay cianosis ungueal y dedos hipocráticos; mire si hay ulceraciones y/o áreas de gangrena; observe si hay temblor especialmente en las extremidades superiores y determine la presencia de várices en las inferiores.
Osteoarticular
(Si al examinar las extremidades se encontraron alteraciones articulares múltiples, descríbanse en detalle bajo el epígrafe "osteoarticular"); se explorarán además otras articulaciones como la de la cadera y se hará un examen del raquis para determinar su movilidad, sus deformaciones y si existen o no puntos dolorosos.
Neuromuscular
Estado de conciencia, signos meníngeos, exploración de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinación y la sensibilidad; observe si hay movimientos involuntarios (temblor, corea, atetosis, tics). Si con este somero examen, se evidencia alguna alteración, debe hacerse un examen más completo, siguiendo los métodos de exploración neurológica que se describen en el capítulo de Sistema Nervioso.
METODOS EXPLORATORIO EN SEMIOLOGIA
INSPECCION
Este método exploratorio se basa en la capacidad de observación del médico. Observe la postura y el modo de andar del paciente, la facilidad o dificultad con que se viste se desviste, y con la que se mueve a lo largo de la exploración; esto proporciona buena cantidad de datos sobre problemas.
1. Apreciar fenómenos generales como la expresión facial del paciente, su desarrollo, su nutrición, su actitud, sus movimientos.
2. Apreciar fenómenos locales; para ello, descubra completamente la región que usted quiera mirar y expóngala a una buena luz. Discretos grados de ictericia pueden pasar inadvertidos bajo una luz fluorescente. También se pueden ver los movimientos ya sea de regiones completas.
PALPACIÓN
Trate de calentarse las manos; lo mejor es exponerlas al agua caliente antes de palpar, lo cual no sólo facilita la exploración sino que es una expresión de la consideración y el respeto que el paciente nos merece. Según sea la región que se explore y los datos que se busquen, la palpación puede llevarse a cabo con una o con ambas manos.
Ella permite obtener datos sobre la forma, el tamaño, la consistencia (blanda, dura, leñosa, pétrea, etc.), y la sensibilidad (dolor a la presión) de las lesiones; sobre la textura de los tejidos (nodular, regular, renitente, suave, etc.) o de la piel (seca, áspera, lisa, etc.); sobre la temperatura y humedad de las superficies; finalmente, pueden percibirse vibraciones, choques, o pulsaciones.
Diferentes fenómenos se aprecian mejor con diferentes partes de la mano. La textura se aprecia mejor con las yemas de los dedos. Para percibir vibraciones se prefiere usar partes salientes de la palma de las manos o el borde cubital de las mismas. La temperatura se percibe mejor con el dorso de las últimas falanges: pasando este dorso sobre la piel se pueden descubrir áreas más calientes (generalmente debidas a inflamación) o áreas frías (debidas a disminución de la perfusión sanguínea).
PERCUSIÓN
La percusión es la maniobra exploratoria que consiste en golpear ciertas estructuras del cuerpo humano (que generalmente son las abdominales y las torácicas) en forma metódica con el fin de apreciar la calidad del sonido que el golpe produce.
La percusión puede ser inmediata si se golpea directamente la pared con la yema de los dedos, o puede ser mediata. Esta última es la más usada y ella se realiza colocando firmemente el dedo índice o el dedo medio de la mano izquierda (dedo plexímetro) sobre la pared abdominal o sobre el espacio intercostal del tórax en dirección paralela a las costillas, y descargando un ligero golpe seco con la punta (no con la yema) del dedo medio de la mano derecha (dedo plexor) sobre la base de la tercera falange del dedo plexímetro de la mano izquierda. Los dedos restantes y la palma de la mano a que pertenece el dedo plexímetro no deben presionar contra la superficie del área percutida.
Un sonido que tenga que atravesar piel, grasa, músculo, hueso, líquido y aire se transmitirá menos bien que aquel que deba atravesar una sola clase de tejido. AI grado o calidad de propagación del sonido se le da el nombre de resonancia.
Resonancia: Es el sonido que se obtiene al percutir pulmón normal. Su tono es moderadamente bajo y se oye con facilidad. Comparado con el timpanismo es de más larga duración y de más baja tonalidad.
AUSCULTACIÓN
Es esta una exploración mediante la cual se escuchan los sonidos producidos dentro del cuerpo. Se puede auscultar ya sea en forma directa aplicando el oído a las paredes del organismo, o bien en forma indirecta a través de un instrumento llamado fonendoscopio o estetoscopio, que amplifica los sonidos y selecciona las frecuencias, es decir los tonos.
El oído humano tiene limitaciones en su capacidad de oír ciertos sonidos. Estas limitaciones tienen que ver especialmente con el tono. El oído percibe mejor los tonos altos que los bajos: es más fácil oír un silbido débil pero de tono alto que un retumbo de tono bajo aunque sea relativamente fuerte.
EJERCICIOS PARA PRACTICAR LA PERCUSIÓN
A. Para ejercitar los movimientos percútenos
El que recibe el golpe se llama dedo plexímetro, y el que da el golpe dedo plexor. La mano a que pertenece el dedo plexor tiene que moverse únicamente sobre la articulación de la muñeca: el antebrazo debe permanecer quieto. Los golpes no deben darse, pues, con movimientos del antebrazo sino con movimientos de la mano. Cuando se quiere percutir muy superficialmente sólo se moverá el dedo plexor sobre la articulación metatarsofalángica procurando mantener inmóvil la articulación de la muñeca.
Primer ejercicio
Con su mano izquierda inmovilice su antebrazo derecho tomándolo por su cara anterior y sujetándolo con firmeza; con el dedo medio de la mano derecha, colocado en forma de martillo, dé golpes sobre cualquier superficie dura levantando y luego dejando caer la mano, pero cerciorándose de que su mano izquierda no deje mover su antebrazo derecho. El golpe debe ser instantáneo, es decir que el dedo que percute no debe dejarse reposar sobre la superficie percutida sino que debe ser levantado inmediatamente. Para practicar la percusión superficial inmovilice la muñeca en igual forma y dé los golpes moviendo solamente eldedoplexor.
Segundo ejercicio
Siéntese cómodamente. Sobre el tercio inferior de su muslo coloque la cara palmar de su mano izquierda dejando los dedos ligeramente separados. Coloque su mano derecha cerca de la izquierda, dejando que las eminencias tenar e hipotenar de la mano derecha se pongan en contacto con el muslo; deje que su antebrazo derecho descanse igualmente sobre el muslo. Proceda con el dedo medio de la mano derecha a dar golpes percutorios sobre la 2a o la 3a falange del dedo plexímetro sin despegar del muslo el antebrazo derecho. Procure seguir un ritmo percutorio dando dos golpes seguidos, no muy rápidos, y dejando un cierto espacio de tiempo antes de dar los otros dos golpes. Al principio le parecerá que no puede dar golpes fuertes. Tanto mejor si se acostumbra a percutir con golpes ligeros pero instantáneos no dejando que el dedo plexor quede reposando sobre el dedo plexímetro.
B. Para identificar los sonidos percutorios
Coloqúese a la derecha del sujeto de examen, quien deberá estar en decúbito dorsal, con la cara anterior del tórax y los hombros descubiertos y con sus manos cruzadas sobre la parte inferior del abdomen. Percuta el 2° espacio intercostal derecho (2 a 3 traveses de dedo por debajo de la clavícula) en el sitio que se entrecruza con la línea medioclavicular, procurando no dar más de cuatro golpes apareados de dos en dos. Percuta luego la región del hombro derecho en su cara anterolateral (sobre el músculo deltoides). Compare los sonidos obtenidos en esas dos regiones desde el punto de vista de la intensidad, el tono y la duración como se explica a continuación.
EJERCICIO PARA PRACTICAR LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
Comience auscultando a un hombre joven al que se intruye para que respire con entreabierta, en forma calmada y rítmica, más profundo y ligeramente más rápido que lo normal (aproximadamente a un ritmo de 24 respiraciones al minuto). Como ciertas personas bajo estrés nervioso tienden a modificar el ritmo de su respiración cambiando la relación entre los tiempos inspiratorio y espiratorio, hay que insistirle al sujeto que respire en forma completamente naturalDiríjase la atención a establecer la calidad del sonido y la relación de la duración entre el sonido inspiratorio y el espiratorio en las siguientes regiones:
En las bases pulmonares
(A unos tres traveses de dedo por debajo del ángulo inferior de la escápula). Normalmente deben escucharse sonidos suaves de timbre el espiratorio. Fenómeno importante de establecer: el sonido espiratorio debe tener una duración más corta que el sonido inspiratorio. Tal es la respiración vesicular o alveolar.
En el cuello
Colocando el fonendoscopio sobre la tráquea o la laringe y pidiéndole a la persona que siga respirando con la boca abierta y sin cambiar el ritmo respiratorio. Se escuchará entonces que el sonido espiratorio es de mayor duración que el inspiratorio, y que ambos sonidos han adquirido un timbre rudo, áspero, molesto al oído. Tal es la respiración bronquial que sólo es normal en la región laringotraqueal y que es un fenómeno patológico cuando se ausculta en cualquier parte del tórax.
EJERCICIO PRACTICO SOBRE AUSCULTACIÓN DEL CORAZON
Primer ejercicio
Use un fonendoscopio que esté provisto de las dos piezas: la del diafragma para los sonidos de tono alto, y la campana para los sonidos de tono bajo. Coloque con cierta firmeza la pieza del diafragma en el foco mitral sosteniéndola con la mano derecha. Ponga los 4 últimos dedos de la mano izquierda debajo de la nuca del paciente y coloque d pulgar de esa misma mano en la parte anterior del cuello un poco hacia atrás del ángulo del maxilar inferior. Vaya hundiendo gradualmente ese dedo pulgar hasta que perciba los latidos de la carótida. Ponga atención a los ruidos cardíacos y fíjese cuál de esos ruidos coincide con el latido earotídeo; ese será el primer ruido y el otro, el que no coincide, será el segundo ruido. Ausculte ahora, después de que el paciente haya hecho un ejercicio que acelere el corazón; dése cuenta de que cuando hay taquicardia el gran silencio se acorta y que, al igualarse los dos silencios, se hace más difícil distinguir el primero y el segundo ruidos si no fuera porque la palpación del pulso Céñala cuál es el primer ruido.
Segundo ejercicio
Trate de escuchar por separado los 4 componentes de la revolución cardíaca, a saber: el primer ruido (Rl), el segundo ruido (R2), el pequeño alendo colocado entre Rl y R2, y el gran silencio colocado entre R2 y el Rl de la revolución ¿iguiente. Ejercítese en tratar de escuchar reparadamente cada uno de esos componentes; para ello concentre su atención sobre el componentes. Repita el mismo ejercicio en los restantes focos de auscultación. Obsérvese que igualmente importante es escuchar los ruidos como "escuchar los silencios" para determinar si ellos son completamente silenciosos o si por el contrario están ocupados por algún sonido así sea corto y/o de poca intensidad.
Tercer ejercicio
Uso de la campana y cambios de posición del paciente. En los focos mitral y tricuspídeo con frecuencia existen ruidos de baja tonalidad que sólo se pueden oír con la campana. Ausculte los focos mitral y tricuspídeo colocando en ellos la campana en forma ligera, es decir con menos firmeza que la que se usó para auscultar con el diafragma, pero procurando que toda la circunferencia de la campana haga contacto con la piel Este ejercicio tiene por finalidad que usted no olvide usar la campana porque de lo contrario la auscultación queda incompleta. Algunas posiciones permiten oír mejor ciertos sonidos: los sonidos del ápex se acentúan cuando el paciente se coloca en decúbito izquierdo porque en esta posición la punta del corazón se aproxima a la pared; los sonidos de la base (aórticos y pulmonares) se escuchan mejor con el paciente sentado é inclinado hacia adelante. En estas posiciones pueden escucharse sonidos que no se oyen con el paciente en decúbito dorsal. Si no se ausculta al paciente en las posiciones mencionadas la auscultación queda incompleta.
Cuarto ejercicio
Auscultación a la inspiración y ala espiración. Al final de la espiración el corazón está más próximo a la pared torácica lo que permite escuchar mejor los sonidos de la base. Al final de la inspiración llega más sangre al corazón
Quinto ejercicio
Ausculte con el diafragma el foco mitraL Compare la intensidad de MI y M2 para decidir si ambos son igualmente fuertes o si uno es más fuerte que el otro. Consigne sus hallazgos en el papel poniendo entre MI y M2 los signos (=), mayor que (>) o menor que (<). Pase luego al foco tricuspídeo, repita la auscultación comparando los dos ruidos y consigne sus hallazgos poniendo los signos mencionados entre TI y T2. Continúe en la misma forma con los focos aórtico y pulmonar; finalmente, cosa importante, compare la intensidad del segundo ruido del foco aórtico con la del segundo ruido del foco pulmonar: para ello lo mejor es pasar prontamente el fonendoscopio dos o tres veces de uno a otro de estos dos focos concentrando la atención en el segundo ruido.
Sexto ejercicio
Desdoblamiento de los ruidos. Compare MI con TI para ver cual se escucha desdoblado. El ruido único suena limpiamente "ta". El desdoblado suena "tía". Normalmente el primer ruido puede oírse desdoblado en el foco tricuspídeo. El R2 es debido al cierre de las sigmoideas y tiene dos componentes: el aórtico y el pulmonar, que a veces pueden percibirse separados, ocasionando un desdoblamiento ("tía" del segundo ruido). Técnica para oír este desdoblamiento: pídasele al paciente que trate de respirar lentamente, un poco más profundo que lo normal (no hay necesidad de que haga máximas inspiraciones) y ausculte el foco pulmonar concentrando la atención en P2.
Séptimo ejercicio
Tercer ruido (R3), es un sonido ligero de tono bajo que a veces sólo se evidencia auscultando al paciente en decúbito izquierdo, colocando la campana en el ápex sin ejercer presión sobre ella. Un R3 puede quedar disminuido o anulado si se ausculta ejerciendo presión. R3 es un fenómeno normal en niños y jóvenes. R3 tiene en los adultos (que pasen de los 40) un equivalente patológico que se designa con el nombre de ruido "de galope"; tal es el galope protodiastólico o galope ventricular. Muchas veces un R3 no sólo se ausculta sino que se palpa como una tercera pulsación.
SIGNOS VITALES
PULSOS
Son los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. El latido del pulso no es producido por el flujo de sangre sino por la onda de presión debida al bolo de sangre que del ventrículo izquierdo se precipita hacia la aorta en el momento de la sístole. Esta onda de presión viaja rápido (5 m/ seg.): la velocidad del flujo de sangre es mucho menor (0.5 m/seg.).
El pulso puede palparse en cualquier parte donde una arteria superficial sea susceptible de ser comprimida contra una superficie dura que generalmente es un hueso.
Es aconsejable palpar los dos pulsos radiales comparativamente; si uno de estos pulsos es muy débil o imperceptible, y siempre que el vaso esté normalmente colocado, se debe concluir que existe una lesión que obstruye o comprime la arteria axilar, la humeral o la radial en cualquier parte de su recorrido (masas tumorales, trombosis, embolismo, etc.) o que están obstruidos los orificios por donde salen de la aorta el tronco braquiocefálico o la subclavia (arteritis aórtica, ateromatosis, síndrome de Takayasu). Un aneurisma del cayado aórtico frecuentemente produce debilidad y retardo del pulso radial izquierdo. Un aneurisma del tronco braquio-cefálico ocasióna los mismos fenomenos en el pulso radial derecho. Cuando los dos pulsos radiales son de la misma amplitud se dice que son simétricos. Si uno es más débil que el otro se dice que son asimétricos y, entonces, es necesario consignar en la historia cual de los dos es el más débil.
A más de examinar los caracteres del pulso, es necesario formarse una idea del estado anatómico de la pared arterial; en casos de marcada arterieesclerosis la arteria se palpa dura y aún con pequeñas nodulaciones o con zonas duras en forma de anillos que rodean la arteria y más o menos separados unos de otros (arteria en traquea de pollo). Este tipo de lesión (arterieesclerosis de la media) no ocluye la luz vascular y no debe confundirse con la ateromatosis que es una arterieesclerosis de la íntima y que, por lo tanto, tiende a ocluir la luz arterial.
Frecuencia
Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso en circunstancias normales varía con la edad, el sexo, la actividad física y el estado emocional; en los infantes oscila entre 120 -140 al minuto; en los niños oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los adultos entre 60 y 90; para una misma edad, la frecuencia es un poco mayor en las mujeres que en los hombres.
Cuando la frecuencia sube por encima de 90 y especialmente si pasa de 100 se dice que hay taquicardia. Antes de seguir adelante es necesario que puntualicemos lo siguiente. En rigor, si el pulso se acelera se debe hablar de taquiesfigmia y, si se torna lento, de bradiesfígmia.
Taquicardia sinusal
Esta taquicardia, cuya frecuencia no pasa de 160/minuto, se debe ai estímulo del automatismo sinusal generalmente consecutivo a excitación del simpático; se observa en la fiebre, el pertiroidismo, la falla cardiaca, el shock y tambien como consecuencia de esfuerzos y lociones.
Taquicardiaparoxística
Ella consiste en ataques recurrentes de tpiicardia por estimulación de focos ectópicos; tos ataques se inician y terminan en forma tita; a más de esto, la paroxística se diferencia la taquicardia sinusal en que la frecuencia rdiaca está por encima de 160 (puede llegar eta 250).
Si la frecuencia es menor de 60 se dice que hay bradicardia; aquí también hay que distinguir:
1. Bradicardia Sinusal
Debida a depresión del automatismo sinusal; esta bradicardia, en la cual las pulsaciones oscilan entre 40 — 60 al minuto (por debajo de 40 es muy poco probable la bradicardia sinusal) y se aceleran con el ejercicio, se ve en casos de hipertensión endocraneana, impregnación digitálica e ictericia obstructiva.
2. Bradicardia por bloqueo aurículo-ventricu-lar completo
Se traduce por un pulso regular y lento de 30 -35 al minuto que no se modifica con el ejercicio ni con la administración de atropina (pulso lento permanente).
Ritmo
Normalmente las pulsaciones se suceden rítmicamente, es decir se hallan separadas por idénticos intervalos de tiempo. En algunas personas, especialmente si son bradicárdicas, la frecuencia aumenta ligeramente al final de la inspiración y disminuye al final de la espiración: a este fenómeno se le da el nombre de arritmia respiratoria y es un hecho absolutamente normal.
Cuando el pulso pierde su ritmo (pulsaciones se dice que es irregular o arrítmico. Unas veces la irregularidad es completa.
Un pulso completamente arrítmico o irregular se encuentra especialmente en casos de fibrilación auricular.
La presencia de una pulsación anticipada seguida de una pausa más larga que la que separa a dos pulsaciones normales es debida a una contracción prematura o anticipada de los ventrículos, la que se designa con el nombre de extrasístole.
La agrupación de las pulsaciones en pares, cada par separado del siguiente por una pausa más larga, recibe el nombre depulso bigeminado o simplemente de bigeminismo.
Amplitud
Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. De acuerdo con ello, el pulso podrá ser débil (pequeño) si la amplitud está disminuida, o fuerte (intenso) si la amplitud está aumentada. Para describir la amplitud normal los médicos acostumbran decir "pulso de intensidad normal". La amplitud del pulso está en relación con la tensión diferencial llamada también presión del pulso. A mayor tensión diferencial mayor amplitud del pulso y viceversa; tal es la razón de que el pulso más amplio que en la clínica se encuentra sea el de la insuficiencia aórtica.
El pulso de pequeña amplitud, como arriba dijimos, se denomina pulso débil o pequeño (pulso parvus), y él se encuentra en todas aquellas entidades o circunstancias que cursan con hipotensión arterial, v.g. shock, falla cardiaca.
Cuando la amplitud es tan pequeña que la pulsación se hace apenas perceptible se dice que el pulso es filiforme; tal es el tipo de pulso que se encuentra en los severos estados de shock y en el pre-mortem.
En los derrames pericárdicos abundantes se presenta durante la inspiración, una disminución de la amplitud del pulso, a veces tan marcada que el pulso desaparece: este fenómeno, que recibe el nombre de pulso paradójico no es otra cosa que la acentuación de la baja de presión arterial.
Igualdad
Normalmente todas las pulsaciones deben tener la misma amplitud y, cuando ello ocurre, se dice que el pulso es igual. Cuando las distintas pulsaciones son de amplitud diferente se dice que el pulso es desigual.
El llamado pulso alternante, en que a cada pulsación fuerte sigue una débil; este tipo de pulso no debe ser confundido con el pulso bigeminado atrás descrito al hablar del ritmo: el pulso alternante se encuentra especialmente en casos de acentuada degeneración de la fibra miocárdica y por eso es considerado como signo de mal pronóstico.
Pulso tardus es aquel que se eleva lentamente, es decir «no golpeando sino empujando»; en la estenosis aórtica, como vimos atrás, el pulso es parvus, pero además es tardus. Pulso bisferiens es aquel que tiene dos picos sistólicos; este pulso es típico de la estenosis subaórtica que es una enfermedad que consiste en que se hipertrofia la musculatura ventricular especialmente el septum interventricular: esta entidad (mejor llamada cardiomiopatía hipertrófica).
TENSIÓN ARTERIAL
La presión (o tensión) a que se halla la sangre dentro de las arterias cambia durante el ciclo cardíaco. La presión más alta se presenta en el momento de la sístole o sea cuando el ventrículo izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta y , por eso, a la de este momento, se le da el nombre de presión sistólica o presión máxima. El nivel más bajo recibe el nombre de presión diastólica o, presión mínima; ella representa la presión a que queda la sangre en el árbol arterial después de que éste ha vaciado su contenido en los pequeños vasos en el momento de la diástole. El volumen de eyección sistólico rige los valores de la tensión sistólica; la resistencia periférica regula los valores de la diastólica. La diferencia numérica entre las presiones sistólica y diastólica es la presión diferencial, conocida también con el nombre de presión del pulso.
Técnica para tomar la tensión
El manguito desinflado se coloca alrededor del brazo en forma ajustada procurando que su borde inferior quede a unos 2 cms por encima del pliegue del codo. Una vez colocado en esta posición se infla hasta que la presión del aire que contiene supere a la presión sanguínea y oblitere la luz de la arteria humeral, lo cual se reconoce porque desaparece el pulso radial. Se aumenta la presión un poco por encima de este punto para luego, accionando la válvula, permitir lentamente la salida del aire y en esa forma ir reduciendo gradualmente la presión dentro del manguito hasta que llegue el momento en que la presión sanguínea venza la presión del aire y la sangre comience a pasar en pequeñas cantidades por debajo del manguito, lo cual se reconoce por las pequeñas pulsaciones que se perciben en la arteria radial.
Método auscultatorio
Este método se basa en el hecho de que al auscultar la arteria humeral más allá del borde
mferior del manguito, se oyen ciertos sonidos a medida que éste se desinfla; tales sonidos se utilizan como indicadores de la tensión diastólica.
En algunos pacientes (especialmente en casos de insuficiencia aórtica) se pueden seguir oyendo ruidos hasta la marca cero: en tales pacientes se debe poner atención para establecer si en algún momento (antes de su desaparición) se identifica un definido amortiguamiento de los ruidos, porque el momento en que se presente este amortiguamiento debe tomarse en tales casos como la presión diastólica.
En algunos pacientes, particularmente en los acentuadamente hipertensos, los sonidos que se auscultan en el momento de la presión máxima desaparecen en forma abrupta para, luego, reaparecer cuando la presión del manguito ha descendido un poco más.
Método palpatorio
Se insufla el manguito aumentando su presión un poco por encima de la cifra que coincide con la desaparición del pulso radial Se empieza entonces a desinflarlo lentamente, y el examinador utiliza el instante en que comienza a percibir el pulso como señal del momento en que debe leer la presión sistólica, asumiendo que los primeros escapes de sangre por debajo del manguito, que se perciben muy bien a la auscultación, también ocasionan una pulsación perceptible; lo más probable sin embargo es que esas pequeñas cantidades de sangre que pasan en los primeros momentos no alcancen a producir onda pulsátil. Tal es la razón de que el método palpatorio proporcione lecturas de la presión sistólica más bajas (aproximadamente unos 10 mm más bajas) que las obtenidas con el método auscultatorio. Una seria desventaja del método palpatorio es que no permite apreciar el momento de la presión diastólica.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria normal varía entre 12 - 16/minuto. Una frecuencia más rápida se denomina taquipnea o polipnea; y a una más lenta se le da el nombre de bradipnea. Recibe el nombre de hiperpnea la respiración que se hace con movimientos de mayor amplitud (más profundos) que lo normal, fenómeno al que también se le da el nombre de hiperventilación. La hiperpnea puede ir o no acompañada de polipnea.
Con la hiperpnea se intensifica el intercambio de gases en el pulmón. Por eso. un individuo tiende a hiperventilar cuando aumenta su demanda de oxígeno, o cuando necesita eliminar CO2. Si la hiperpnea se asocia con polipnea, la captación de 02 y/o la eliminación de CO2se harán con más eficacia.
La taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria tiene múltiples causas: enfermedades pulmonares agudas o crónicas, falla cardiaca, alteraciones de la pared torácica, enfermedades de la pleura, anemia, fiebre, enfermedad de las alturas, y emociones fuertes.
La disnea o dificultad para respirar se define y se estudia adelante en el examen físico de tórax y pulmones.
La bradipnea puede ser fenómeno normal siempre que se acompañe de respiraciones amplias; a la bradipnea asociada con respiraciones superficiales se le da el nombre de hipoven-tilación y ella es usualmente el resultado de una depresión del centro respiratorio de etiología neurológica o tóxica.
La llamada respiración hipocrática es una forma peculiar de acentuada hipoventüación: la frecuencia respiratoria se coloca por debajo de 10 al minuto y con cada respiración el paciente inclina un tanto la cabeza hacia atrás al tiempo que la mandíbula cae, haciendo que la boca se abra en forma parecida al "boqueo" de un pescado fuera del agua. Es un fenómeno pre-mortem y a él se refiere la gente cuando dicen de un moribundo que está boqueando.
Empleo de los músculos accesorios
Normalmente son los músculos intercosrtales los que elevan las costillas lo cual, unido al descenso del diafragma, expande la cavidad torácica y crea la presión negativa necesaria para que el aire penetre en los pulmones. En algunas enfermedades, como el enfisema pulmonar, los pulmones permanecen crónicamente biperin-flados, el diafragma descendido y las costillas elevadas, de modo que ya no se pueden utilizar estas estructuras para expandir la cavidad torácica y, entonces, el paciente tiene que echar mano de los músculos respiratorios accesorios del cuello (de los cuales el más importante es el esternocleidomastoideo) para elevar las costillas superiores y contribuir con ello a aumentar en lo posible la presión negativa intratorácica.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador (que se halla situado en el hipotálamo y que funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0.2° C) regula este equilibrio. Cuando la temperatura sobrepasa eJ nivel a que se halla ajustado el termostato entran en acción algunos mecanismos como la vasodüatación periférica, la hiperventüación y la sudoración que promueven la pérdida de calor Si la temperatura cae por debajo de dicho nivel, entran enjuego mecanismos que generan calor tales como aumento del metabolismo.
Temperatura rectal
Es la más exacta de las tres, aunque es la más incómoda. Está indicada en los niños menores de 6 años y en los enfermos inconscientes o confusos. Sus contraindicaciones son: pacientes con cirugía o trastornos rectales y pacientes con tracción o yeso en la pelvis o en las extremidades inferiores.
Temperatura oral o bucal
Entre sus ventajas se encuentran el ser accesible y cómoda, además de bastante fiable. Como desventajas hay que mencionar el posible riesgo de lesión y/o de intoxicación por mercurio si el termómetro se rompe dentro de la cavidad oral. Está contraindicada en las siguientes situaciones:
· Bebés y niños menores de 6 años, ya que su comportamiento es imprevisible.
· Pacientes con patologías y cirugías orales o que tienen dificultad para respirar por la nariz (incluidos los enfermos con sonda nasogástrica).
· Pacientes inconscientes, confusos, alterados o con convulsiones.
· Pacientes que están recibiendo oxígeno a través de una mascarilla.
·
Temperatura axilar
Es lamás cómoda y segura, aunque la menos exacta (“temperatura externa”).
LLENADO CAPILAR O PERFUSIÓN CAPILAR
Es una prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales para vigilar la deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido.
Forma en que se realiza el examen
Se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que éste se torne blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se deja de aplicar presión.
El médico mide el tiempo que toma la sangre para regresar al tejido, indicado por el momento en que la uña retoma su color rosado.
Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe volver a la uña en menos de dos segundos después de quitar la presión.
Significado de los resultados anormales
Los tiempos de palidez de la uña por más de dos segundos pueden ser indicio de:
· Deshidratación
· Shock
· Enfermedad vascular periférica (EVP)
· Hipotermia
REVISIÓN POR SISTEMAS
Después de que el médico crea haber obtenido la náxima información sobre la enfermedad actual, leberá pasar una revista sobre el funcionamiento le otros órganos y sistemas (especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo referencia al larrar su enfermedad actual). Esta revisión por sistemas proporciona una visión global sobre la salud general del paciente, puede suministrar ;laves adicionales en relación con la misma snfermedad actual, o puede poner en evidencia Dtras enfermedades o defectos no relacionados con la enfermedad actual pero que justifican investigaciones o atención médica especial.
Al hacer la redacción final de la historia trate de evitar repeticiones. Si en la enfermedad actual ya se mencionó que el paciente sufre de disnea y edemas, no hay para qué repetirlo en la revisión por sistemas.
El esquema que se da a continuación contiene los principlaes puntos a interrogar.
Síntomas generales
Fiebre, escalofrío, malestar, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, pérdida de peso, aumento de peso, historia de anemia, tendencia a sangrar. Transfusiones. En relación con cansancio ver lo que se dice en el anexo.
Cabeza
Cefalea: localización, intensidad, duración, fenómenos asociados: trastornos de la visión, náusea, vómito, inyección conjuntival, lagrimeo; relación con estados emocionales; drogas que la alivian; si se presenta por crisis o es permanente: frecuencia de las crisis. Historia de traumas craneales.
Ojos
Lagrimeo excesivo o sequedad notoria. Dolor, congestión ocular, edema, diplopia (visión doble), secreción conjuntival, fotofobia, visión de "moscas volantes", visión borrosa, historia de glaucoma o de traumas oculares.
Oídos
Agudeza auditiva, dolor, secreción, tinnitus (zumbidos), sensación de vértigo. Uso de medicación que ocasione vértigo o sordera. Historia de infecciones.
Nariz
Obstrucción, rinitis (infecciosa? alérgica?), expistaxis, descarga purulenta tanto anterior como posterior, sinusitis, número de resfriados al año, pérdida del olfato.
Boca
Dolores dentarios, caries dentales, sangrado o inflamaciones de las encías, ulceraciones en la lengua u otros sitios de la mucosa oral, glositis, xerostomia (sequedad de la boca), pérdida del gusto, halitosis (mal aliento).
Garganta
Dolor, disfagia, disfonía, amigdalitis (mencionar la fecha del último episodio), dolor faríngeo, ronquera, afonía.
Cuello
Dolor, tortícolis, adenopatías, agrandamiento de la tiroides (y su relación con pubertad, embarazos, menstruaciones).
Cardio-Respiratorio
Tos, expectoración (aspecto, color, cantidad, olor), expectoración hemoptóica o francas hemoptisis, sibilancias, dolor torácico (localización, duración, irradiación, relación con postura, respiración, esfuerzo, etc.), disnea (precisando si es de reposo o de esfuerzo, y si es de grandes, medianos o pequeños esfuerzos), ortopnea, palpitaciones, crisis asmatiformes, disnea paroxística nocturna, edemas (¿matinales? ¿vesperales?), dolor retroesternal (precisando su relación con el esfuerzo así como los agentes o factores que lo alivian); conocimiento previo de soplos cardíacos o de hipertensión arterial; número de veces que ha debido guardar cama por falla cardíaca; conocimiento de haber sufiido de fiebe reumática o de corea. Es importante indagar si se ha hecho radiografías torácicas o electrocardiogramas previos y cual ha sido su resultado.
Mamas
Dolor, masas, galactorrea, descargas por el pezón (¿sanguinolentas?), frecuencia de autoexploración. Ultima mamografía.
Gastrointestinal
Apetito (¿hay anorexia? ¿hay polifagia? ¿hay polidipsia?), náusea, vómito (frecuencia, carácter), pirosis, eructos frecuentes, disfagia. Cantidad y calidad de la aumentación, diarrea (frecuencia, intensidad, duración, características de la deposición, presencia de sangre), síndrome disentérico (pujo, tenesmo), estreñimiento (precisar si ha sido de aparición reciente), deposición en coprolitos o acuitadas o en forma de lápiz, hematemesis, melenas, proctorragia, ictericia (color de la orina y las deposiciones durante el episodio ictérico), dolor abdominal (localización, intensidad, irradiación, momento de aparición, relación con comidas o alimentos especiales, periodicidad, alivio con drogas u otros agentes). ¿Hay dolor de hambre? ¿Se alivia con ingesta y/o alcalinos? ¿Se alivia con la deposición o con la emisión de flatos?; flatulencia, prurito rectal. Definir si hay antecedentes claros de úlcera péptica, litiasis biliar, hepatitis o poliposis intestinal.
Genitourinario
Dolor lumbar: irradiación, intensidad, relación con la actividad, el reposo, la posición y la micción. Poliuria. oliguria. disuria, hematuria, orinas turbias, retención urinaria, incontinencia urinaria, calibre y fuerza del chorro urinario, tenesmo vesical. Edema matinal de la cara. Paso de cálculos. Historia franca de infecciones urinarias.
Gineco-obstétrico
Menarquia, ciclos menstruales (regularidad, duración, abundancia valorada aproximadamente por el número de toallas usadas), metrorragia, dismenorrea, amenorrea (fecha de la última menstruación), leucorrea, prurito genital, oleadas de calor, número de embarazos (¿hubo complicaciones?), número de abortos. Este es el momento de preguntar sobre la libido y las dificultades sexuales. Anticonceptivos. Ultimo Papanicolau.
Venéreas
Enfermedades de transmisión sexual. Riesgo de exposición al SIDA. Secreciones uretrales, chancros, leucorrea, últimas serologías.
Endocrino
A las mujeres se les interroga sobre la época de la menarquia, los caracteres de las menstruaciones y sobre los embarazos. A los hombres sobre el comienzo de la pubertad y las funciones sexuales. A más de lo anterior en ambos sexos hay que informarse sobre (1) Aumento o disminución de peso, (2) Hirsutismo, (3) Agrandamiento de las extremidades, (4) Poliuria y polidipsia, (5) Cifras de las últimas glicemias.
Extremidades y Locomotor
Dolor articular, inflamación articular (¿monoar-ticular? ¿poliarticular?), limitación de la
movilidad articular. Claudicación intermitente, Tromboflebitis. Cansancio Rigidez
muscular o articular. Gota. Dorsolumbalgia.
Neuromuscular y Neuropsiquiátrico
Cefalea, insomnio, vértigos, síncopes, lipotimias, cambios menlafes sunnesia,a£asia, desorientación, paresias, parálisis, parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, pérdida del conocimiento, trastornos de la sensibilidad. Traumas craneales. Trastornos psiquiátricos. Temperamento, cooperación, credibilidad de las respuestas obtenidas.
Piel y Anexos
Equimosis. Petequias. Erupciones (¿de apariencia alérgica?), prurito, pigmentación, caída del cabello, hipertricosis, cambios de textura y humedad de la piel, sudoración excesiva, cambios en las uñas.
EXAMEN FÍSICO
Constantes vitales
Temperatura, pulso (frecuencia, regularidad, amplitud, igualdad, simetría), tensión arterial, respiraciones, peso. Al tomar el pulso el médico debe observar además el estado anatómico de las arterias. En algunos pacientes es conveniente tomar el pulso y la tensión en ambos brazos para apreciar diferencias.
Apariencia general
Ojalá, sin pasar de dos o tres líneas, deje constancia de la edad aparente del enfermo, su
estado nutricional, su posición en el lecho, su musculatura y esqueleto, su estado mental, (memoria, orientación, atención, inteligencia), su marcha, su lenguaje. ¿Tiene aspecto saludable? ¿Es su apariencia la de un enfermo crónico? ¿Se ve agudamente enfermo o agobiado por el dolor? En términos generales, todo aquello que no pertenezca a un sistema particular debe ser incluido en lo que se denomina apariencia general.
Ganglios linfáticos
Localización, tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, condición de la piel adyacente.
Pielyfaneras
Piel
Textura (¿gruesa?, ¿suave?), color, humedad, turgencia, temperatura, pigmentación, erupciones, abundancia y distribución del cabello y el vello; lesiones y alteraciones tróficas de las uñas
Cráneo
Observe si hay notorias anormalidades de los huesos (engrosamiento, protuberancias) o de ie forma del cráneo; busque si hay dolor local a k presión; inspeccione el cuero cabelludo en busce de lesiones y_ cicatrices: observe la forma de implantación del cabello y determine si hay alopecia o dermatitis seborreica.
Ojos
Explore los movimientos del globo ocular; obser\ si hay nistagmo y haga una campimetría p< confrontación; observe el tamaño de las pupiL comparativamente en los dos ojos y busque 1< reflejos pupilares a la luz y a la acomodado Vea si hay ptosis o edema de los párpado inyección cojuntival, secreción conjuntival, col anormal de las escleróticas (¿ictericia?), opacidí de la córnea, opacidad del cristalino. Haga ur fundoscopia, precisando el estado de las arteria los bordes y el color de la papila; defina si hay hemorragias o exudados retiñíanos.
Oídos
Examine los pabellones auriculares en busca < tofos o malformaciones congénitas. Examine conducto auditivo externo para ver si hay secreciones, si está obstruido por cerumen cuerpos extraños; mediante otoscopía examine.
Nariz
Si hay deformaciones u obstrucción nasal; ?rve si el tabique está desviado o perforado; le la mucosa; determine si hay dolor al presionar sobre los senos faciales.
Boca
erve si hay halitosis, inspeccione los labios losis, herpes, queilitis), los dientes (caries, raciones, extracciones, prótesis), la mucosa oral y las encías (ulceraciones, pigmentación, secreciones, sangrado), la lengua (color, ulcera-es. leucoplasia, desviación, aspecto de las silas). Fórmese un concepto sobre el grado de icdad de la mucosa oral así como del grado palidez (estos fenómenos se aprecian mejor la cara superior de la lengua). Inspeccione d techo del paladar, para ver si hay deforma-ñones o cambios de color.
Garganta
Inspeccione la orafaringe para ver si está stiva, ulcerada, o recubierta de secreciones; amígdalas para anotar su tamaño, su color y la presencia de exudados; aprecie si el paciente tiene disfonía o voz nasal; mire la posición del veto del paladar y explore el reflejo nauseoso.
Cuello
Examine la movilidad del cuello; vea si hay masas o pulsaciones anormales o si la tráquea está desviada; examine la tiroides para determinar su tamaño, consistencia, contorno, movilidad y presencia de nodulos; observe si hay adenopatías; observe si hay ingurgitación yugular a 45° y examine las características del pulso yugular.
Tórax y pulmones
Observe los dos hemitórax para apreciar su forma y simetría; vea si los dos hemitórax se mueven igualmente con la respiración, y la impresión que se forme confírmela con la palpación bimanual;
y posterior del tórax comparando el sonido percutorio en áreas simétricas y estableciendo mentalmente una comparación con lo que usted considere que es normal para la clase de tórax y la edad del paciente; explore las vibraciones vocales comparándolas en sitios simétricos de los dos hemitórax; mediante la percusión busque la posición de las dos bases pulmonares y la extensión de su excursión respiratoria; a la auscultación observe el carácter de los ruidos respiratorios y de los sonidos producidos por la voz; defina si está en presencia de una respiración vesicular, broncovesicular o bronquial (soplo tubárico); escuche, tratando de identificar la presencia de ruidos agregados (¿roncus? ¿sibilancias? ¿estertores alveolares? ¿estertores bronquiales? ¿frotes pleurales?), antes y después de un golpe de tos. Defina si hay o no Pectoriloquia.
Corazón
Inspeccione el área precordial en busca de depresiones, protrusiones o pulsaciones anormales; localice el sitio del ápex; palpe el área precordial en busca de frémitos o de sensación de galope; determine si hay pulsaciones paraes-ternales a la izquierda del esternón; ausculte ordenadamente los cuatro focos de auscultación del corazón y el área precordial fijando los caracteres de cada ruido por separado (intensidad, tono), determinando si hay desdoblamientos o presencia de tercero y cuarto ruidos (¿galope?). Si hay soplos, precisar el sitio donde se auscultan con máxima intensidad, determinar el tiempo que ocupan durante la revolución cardíaca, fijar su intensidad, propagación y relación con las apneas postinspiratoria y postespiratoria y sus modificaciones con los cambios de posición del paciente. Establezca si los latidos son rítmicos o si hay arritmia. Determine sí existe frote pericárdico.
Senos
Tamaño, simetría, masas, secreciones, estado del pezón; busque en este momento la presencia de ganglios axilares.
Abdomen
Inspeccione el abdomen para ver si su forma es normal o si se halla distendido o retraído, y si se halla abultado hacia los lados (abdomen de batracio). En la pared abdominal vea si hay cicatrices y/o circulación colateral. Anote si el abdomen es simétrico o si hay prominencias localizadas; describa los movimientos visibles que pueda encontrar; a la percusión, vea cómo están distribuidas las áreas de sonoridad y matidez y determine el área de matidez hepática; a la palpación observe si hay contractura de la pared (¿localizada? ¿generalizada? ¿abdomen en tabla?), sv hay puntos dolorosos, si existe el signo de Murphy, si hay dolor de rebote; palpe el hígado y tome nota de su tamaño y consistencia, del carácter de su superficie y de si es o no doloroso; explore el bazo, para ver si es palpable; explore los ríñones y vea si hay masas que hagan contacto lumbar; si el abdomen se ve distendido defina si hay sonoridad en el centro y matidez en los flancos, si la matidez se desplaza con los cambios de posición y si hay onda líquida (todo ello en favor de la presencia de ascitis); si se palpa alguna masa intra-abdominal debe anotarse su Idealización, tamaño, forma, consistencia, superficie, y fijeza a los planos superficiales y profundos; busque finalmente la presencia de hernias (epigástrica, umbilical, inguinal, femoral). Palpe las ingles en busca de ganglios, y determine la intensidad del pulso femoral.
Genitales masculinos
Testículos (atrofia, masas, agrandamiento); lesiones del pene (ulceraciones, secreción uretral, fimosis), examen del escroto (edema, hidrocele, varicocele).
Genitales femeninos (en compañía del residente o de una enfermera)
Vulva (inflamación, tumoración); himen (intacto, desgarrado); vagina (estado de la mucosa, presencia de flujo), prolapsos. Tacto vaginal: estado del cérvix, del cuerpo uterino (tamaño; posición), y de los fondos de saco. En las mujeres vírgenes, si hay justificación para ello, puede practicarse un tacto rectal en vez de vaginal.
Escamen rectal
Estado del ano (fisuras, hemorroides, fístulas); tacto rectal (tono del esfínter, estrecheces, presencia de masas), exploración de la próstata (tamaño, consistencia, superficie); no olvidar el examen de las heces que salgan en el guante utilizado en busca de sangre o de parásitos.
Extremidades
Busque si hay dolor, inflamación o deformación de las articulaciones; observe si hay diferencia en el tamaño y longitud de las piernas; busque si hay edema; aprecie las pulsaciones arteriales, y fíjese si hay cianosis ungueal y dedos hipocráticos; mire si hay ulceraciones y/o áreas de gangrena; observe si hay temblor especialmente en las extremidades superiores y determine la presencia de várices en las inferiores.
Osteoarticular
(Si al examinar las extremidades se encontraron alteraciones articulares múltiples, descríbanse en detalle bajo el epígrafe "osteoarticular"); se explorarán además otras articulaciones como la de la cadera y se hará un examen del raquis para determinar su movilidad, sus deformaciones y si existen o no puntos dolorosos.
Neuromuscular
Estado de conciencia, signos meníngeos, exploración de la fuerza muscular, los reflejos, la marcha, la coordinación y la sensibilidad; observe si hay movimientos involuntarios (temblor, corea, atetosis, tics). Si con este somero examen, se evidencia alguna alteración, debe hacerse un examen más completo, siguiendo los métodos de exploración neurológica que se describen en el capítulo de Sistema Nervioso.
METODOS EXPLORATORIO EN SEMIOLOGIA
INSPECCION
Este método exploratorio se basa en la capacidad de observación del médico. Observe la postura y el modo de andar del paciente, la facilidad o dificultad con que se viste se desviste, y con la que se mueve a lo largo de la exploración; esto proporciona buena cantidad de datos sobre problemas.
1. Apreciar fenómenos generales como la expresión facial del paciente, su desarrollo, su nutrición, su actitud, sus movimientos.
2. Apreciar fenómenos locales; para ello, descubra completamente la región que usted quiera mirar y expóngala a una buena luz. Discretos grados de ictericia pueden pasar inadvertidos bajo una luz fluorescente. También se pueden ver los movimientos ya sea de regiones completas.
PALPACIÓN
Trate de calentarse las manos; lo mejor es exponerlas al agua caliente antes de palpar, lo cual no sólo facilita la exploración sino que es una expresión de la consideración y el respeto que el paciente nos merece. Según sea la región que se explore y los datos que se busquen, la palpación puede llevarse a cabo con una o con ambas manos.
Ella permite obtener datos sobre la forma, el tamaño, la consistencia (blanda, dura, leñosa, pétrea, etc.), y la sensibilidad (dolor a la presión) de las lesiones; sobre la textura de los tejidos (nodular, regular, renitente, suave, etc.) o de la piel (seca, áspera, lisa, etc.); sobre la temperatura y humedad de las superficies; finalmente, pueden percibirse vibraciones, choques, o pulsaciones.
Diferentes fenómenos se aprecian mejor con diferentes partes de la mano. La textura se aprecia mejor con las yemas de los dedos. Para percibir vibraciones se prefiere usar partes salientes de la palma de las manos o el borde cubital de las mismas. La temperatura se percibe mejor con el dorso de las últimas falanges: pasando este dorso sobre la piel se pueden descubrir áreas más calientes (generalmente debidas a inflamación) o áreas frías (debidas a disminución de la perfusión sanguínea).
PERCUSIÓN
La percusión es la maniobra exploratoria que consiste en golpear ciertas estructuras del cuerpo humano (que generalmente son las abdominales y las torácicas) en forma metódica con el fin de apreciar la calidad del sonido que el golpe produce.
La percusión puede ser inmediata si se golpea directamente la pared con la yema de los dedos, o puede ser mediata. Esta última es la más usada y ella se realiza colocando firmemente el dedo índice o el dedo medio de la mano izquierda (dedo plexímetro) sobre la pared abdominal o sobre el espacio intercostal del tórax en dirección paralela a las costillas, y descargando un ligero golpe seco con la punta (no con la yema) del dedo medio de la mano derecha (dedo plexor) sobre la base de la tercera falange del dedo plexímetro de la mano izquierda. Los dedos restantes y la palma de la mano a que pertenece el dedo plexímetro no deben presionar contra la superficie del área percutida.
Un sonido que tenga que atravesar piel, grasa, músculo, hueso, líquido y aire se transmitirá menos bien que aquel que deba atravesar una sola clase de tejido. AI grado o calidad de propagación del sonido se le da el nombre de resonancia.
Resonancia: Es el sonido que se obtiene al percutir pulmón normal. Su tono es moderadamente bajo y se oye con facilidad. Comparado con el timpanismo es de más larga duración y de más baja tonalidad.
AUSCULTACIÓN
Es esta una exploración mediante la cual se escuchan los sonidos producidos dentro del cuerpo. Se puede auscultar ya sea en forma directa aplicando el oído a las paredes del organismo, o bien en forma indirecta a través de un instrumento llamado fonendoscopio o estetoscopio, que amplifica los sonidos y selecciona las frecuencias, es decir los tonos.
El oído humano tiene limitaciones en su capacidad de oír ciertos sonidos. Estas limitaciones tienen que ver especialmente con el tono. El oído percibe mejor los tonos altos que los bajos: es más fácil oír un silbido débil pero de tono alto que un retumbo de tono bajo aunque sea relativamente fuerte.
EJERCICIOS PARA PRACTICAR LA PERCUSIÓN
A. Para ejercitar los movimientos percútenos
El que recibe el golpe se llama dedo plexímetro, y el que da el golpe dedo plexor. La mano a que pertenece el dedo plexor tiene que moverse únicamente sobre la articulación de la muñeca: el antebrazo debe permanecer quieto. Los golpes no deben darse, pues, con movimientos del antebrazo sino con movimientos de la mano. Cuando se quiere percutir muy superficialmente sólo se moverá el dedo plexor sobre la articulación metatarsofalángica procurando mantener inmóvil la articulación de la muñeca.
Primer ejercicio
Con su mano izquierda inmovilice su antebrazo derecho tomándolo por su cara anterior y sujetándolo con firmeza; con el dedo medio de la mano derecha, colocado en forma de martillo, dé golpes sobre cualquier superficie dura levantando y luego dejando caer la mano, pero cerciorándose de que su mano izquierda no deje mover su antebrazo derecho. El golpe debe ser instantáneo, es decir que el dedo que percute no debe dejarse reposar sobre la superficie percutida sino que debe ser levantado inmediatamente. Para practicar la percusión superficial inmovilice la muñeca en igual forma y dé los golpes moviendo solamente eldedoplexor.
Segundo ejercicio
Siéntese cómodamente. Sobre el tercio inferior de su muslo coloque la cara palmar de su mano izquierda dejando los dedos ligeramente separados. Coloque su mano derecha cerca de la izquierda, dejando que las eminencias tenar e hipotenar de la mano derecha se pongan en contacto con el muslo; deje que su antebrazo derecho descanse igualmente sobre el muslo. Proceda con el dedo medio de la mano derecha a dar golpes percutorios sobre la 2a o la 3a falange del dedo plexímetro sin despegar del muslo el antebrazo derecho. Procure seguir un ritmo percutorio dando dos golpes seguidos, no muy rápidos, y dejando un cierto espacio de tiempo antes de dar los otros dos golpes. Al principio le parecerá que no puede dar golpes fuertes. Tanto mejor si se acostumbra a percutir con golpes ligeros pero instantáneos no dejando que el dedo plexor quede reposando sobre el dedo plexímetro.
B. Para identificar los sonidos percutorios
Coloqúese a la derecha del sujeto de examen, quien deberá estar en decúbito dorsal, con la cara anterior del tórax y los hombros descubiertos y con sus manos cruzadas sobre la parte inferior del abdomen. Percuta el 2° espacio intercostal derecho (2 a 3 traveses de dedo por debajo de la clavícula) en el sitio que se entrecruza con la línea medioclavicular, procurando no dar más de cuatro golpes apareados de dos en dos. Percuta luego la región del hombro derecho en su cara anterolateral (sobre el músculo deltoides). Compare los sonidos obtenidos en esas dos regiones desde el punto de vista de la intensidad, el tono y la duración como se explica a continuación.
EJERCICIO PARA PRACTICAR LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
Comience auscultando a un hombre joven al que se intruye para que respire con entreabierta, en forma calmada y rítmica, más profundo y ligeramente más rápido que lo normal (aproximadamente a un ritmo de 24 respiraciones al minuto). Como ciertas personas bajo estrés nervioso tienden a modificar el ritmo de su respiración cambiando la relación entre los tiempos inspiratorio y espiratorio, hay que insistirle al sujeto que respire en forma completamente naturalDiríjase la atención a establecer la calidad del sonido y la relación de la duración entre el sonido inspiratorio y el espiratorio en las siguientes regiones:
En las bases pulmonares
(A unos tres traveses de dedo por debajo del ángulo inferior de la escápula). Normalmente deben escucharse sonidos suaves de timbre el espiratorio. Fenómeno importante de establecer: el sonido espiratorio debe tener una duración más corta que el sonido inspiratorio. Tal es la respiración vesicular o alveolar.
En el cuello
Colocando el fonendoscopio sobre la tráquea o la laringe y pidiéndole a la persona que siga respirando con la boca abierta y sin cambiar el ritmo respiratorio. Se escuchará entonces que el sonido espiratorio es de mayor duración que el inspiratorio, y que ambos sonidos han adquirido un timbre rudo, áspero, molesto al oído. Tal es la respiración bronquial que sólo es normal en la región laringotraqueal y que es un fenómeno patológico cuando se ausculta en cualquier parte del tórax.
EJERCICIO PRACTICO SOBRE AUSCULTACIÓN DEL CORAZON
Primer ejercicio
Use un fonendoscopio que esté provisto de las dos piezas: la del diafragma para los sonidos de tono alto, y la campana para los sonidos de tono bajo. Coloque con cierta firmeza la pieza del diafragma en el foco mitral sosteniéndola con la mano derecha. Ponga los 4 últimos dedos de la mano izquierda debajo de la nuca del paciente y coloque d pulgar de esa misma mano en la parte anterior del cuello un poco hacia atrás del ángulo del maxilar inferior. Vaya hundiendo gradualmente ese dedo pulgar hasta que perciba los latidos de la carótida. Ponga atención a los ruidos cardíacos y fíjese cuál de esos ruidos coincide con el latido earotídeo; ese será el primer ruido y el otro, el que no coincide, será el segundo ruido. Ausculte ahora, después de que el paciente haya hecho un ejercicio que acelere el corazón; dése cuenta de que cuando hay taquicardia el gran silencio se acorta y que, al igualarse los dos silencios, se hace más difícil distinguir el primero y el segundo ruidos si no fuera porque la palpación del pulso Céñala cuál es el primer ruido.
Segundo ejercicio
Trate de escuchar por separado los 4 componentes de la revolución cardíaca, a saber: el primer ruido (Rl), el segundo ruido (R2), el pequeño alendo colocado entre Rl y R2, y el gran silencio colocado entre R2 y el Rl de la revolución ¿iguiente. Ejercítese en tratar de escuchar reparadamente cada uno de esos componentes; para ello concentre su atención sobre el componentes. Repita el mismo ejercicio en los restantes focos de auscultación. Obsérvese que igualmente importante es escuchar los ruidos como "escuchar los silencios" para determinar si ellos son completamente silenciosos o si por el contrario están ocupados por algún sonido así sea corto y/o de poca intensidad.
Tercer ejercicio
Uso de la campana y cambios de posición del paciente. En los focos mitral y tricuspídeo con frecuencia existen ruidos de baja tonalidad que sólo se pueden oír con la campana. Ausculte los focos mitral y tricuspídeo colocando en ellos la campana en forma ligera, es decir con menos firmeza que la que se usó para auscultar con el diafragma, pero procurando que toda la circunferencia de la campana haga contacto con la piel Este ejercicio tiene por finalidad que usted no olvide usar la campana porque de lo contrario la auscultación queda incompleta. Algunas posiciones permiten oír mejor ciertos sonidos: los sonidos del ápex se acentúan cuando el paciente se coloca en decúbito izquierdo porque en esta posición la punta del corazón se aproxima a la pared; los sonidos de la base (aórticos y pulmonares) se escuchan mejor con el paciente sentado é inclinado hacia adelante. En estas posiciones pueden escucharse sonidos que no se oyen con el paciente en decúbito dorsal. Si no se ausculta al paciente en las posiciones mencionadas la auscultación queda incompleta.
Cuarto ejercicio
Auscultación a la inspiración y ala espiración. Al final de la espiración el corazón está más próximo a la pared torácica lo que permite escuchar mejor los sonidos de la base. Al final de la inspiración llega más sangre al corazón
Quinto ejercicio
Ausculte con el diafragma el foco mitraL Compare la intensidad de MI y M2 para decidir si ambos son igualmente fuertes o si uno es más fuerte que el otro. Consigne sus hallazgos en el papel poniendo entre MI y M2 los signos (=), mayor que (>) o menor que (<). Pase luego al foco tricuspídeo, repita la auscultación comparando los dos ruidos y consigne sus hallazgos poniendo los signos mencionados entre TI y T2. Continúe en la misma forma con los focos aórtico y pulmonar; finalmente, cosa importante, compare la intensidad del segundo ruido del foco aórtico con la del segundo ruido del foco pulmonar: para ello lo mejor es pasar prontamente el fonendoscopio dos o tres veces de uno a otro de estos dos focos concentrando la atención en el segundo ruido.
Sexto ejercicio
Desdoblamiento de los ruidos. Compare MI con TI para ver cual se escucha desdoblado. El ruido único suena limpiamente "ta". El desdoblado suena "tía". Normalmente el primer ruido puede oírse desdoblado en el foco tricuspídeo. El R2 es debido al cierre de las sigmoideas y tiene dos componentes: el aórtico y el pulmonar, que a veces pueden percibirse separados, ocasionando un desdoblamiento ("tía" del segundo ruido). Técnica para oír este desdoblamiento: pídasele al paciente que trate de respirar lentamente, un poco más profundo que lo normal (no hay necesidad de que haga máximas inspiraciones) y ausculte el foco pulmonar concentrando la atención en P2.
Séptimo ejercicio
Tercer ruido (R3), es un sonido ligero de tono bajo que a veces sólo se evidencia auscultando al paciente en decúbito izquierdo, colocando la campana en el ápex sin ejercer presión sobre ella. Un R3 puede quedar disminuido o anulado si se ausculta ejerciendo presión. R3 es un fenómeno normal en niños y jóvenes. R3 tiene en los adultos (que pasen de los 40) un equivalente patológico que se designa con el nombre de ruido "de galope"; tal es el galope protodiastólico o galope ventricular. Muchas veces un R3 no sólo se ausculta sino que se palpa como una tercera pulsación.
SIGNOS VITALES
PULSOS
Son los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. El latido del pulso no es producido por el flujo de sangre sino por la onda de presión debida al bolo de sangre que del ventrículo izquierdo se precipita hacia la aorta en el momento de la sístole. Esta onda de presión viaja rápido (5 m/ seg.): la velocidad del flujo de sangre es mucho menor (0.5 m/seg.).
El pulso puede palparse en cualquier parte donde una arteria superficial sea susceptible de ser comprimida contra una superficie dura que generalmente es un hueso.
Es aconsejable palpar los dos pulsos radiales comparativamente; si uno de estos pulsos es muy débil o imperceptible, y siempre que el vaso esté normalmente colocado, se debe concluir que existe una lesión que obstruye o comprime la arteria axilar, la humeral o la radial en cualquier parte de su recorrido (masas tumorales, trombosis, embolismo, etc.) o que están obstruidos los orificios por donde salen de la aorta el tronco braquiocefálico o la subclavia (arteritis aórtica, ateromatosis, síndrome de Takayasu). Un aneurisma del cayado aórtico frecuentemente produce debilidad y retardo del pulso radial izquierdo. Un aneurisma del tronco braquio-cefálico ocasióna los mismos fenomenos en el pulso radial derecho. Cuando los dos pulsos radiales son de la misma amplitud se dice que son simétricos. Si uno es más débil que el otro se dice que son asimétricos y, entonces, es necesario consignar en la historia cual de los dos es el más débil.
A más de examinar los caracteres del pulso, es necesario formarse una idea del estado anatómico de la pared arterial; en casos de marcada arterieesclerosis la arteria se palpa dura y aún con pequeñas nodulaciones o con zonas duras en forma de anillos que rodean la arteria y más o menos separados unos de otros (arteria en traquea de pollo). Este tipo de lesión (arterieesclerosis de la media) no ocluye la luz vascular y no debe confundirse con la ateromatosis que es una arterieesclerosis de la íntima y que, por lo tanto, tiende a ocluir la luz arterial.
Frecuencia
Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso en circunstancias normales varía con la edad, el sexo, la actividad física y el estado emocional; en los infantes oscila entre 120 -140 al minuto; en los niños oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los adultos entre 60 y 90; para una misma edad, la frecuencia es un poco mayor en las mujeres que en los hombres.
Cuando la frecuencia sube por encima de 90 y especialmente si pasa de 100 se dice que hay taquicardia. Antes de seguir adelante es necesario que puntualicemos lo siguiente. En rigor, si el pulso se acelera se debe hablar de taquiesfigmia y, si se torna lento, de bradiesfígmia.
Taquicardia sinusal
Esta taquicardia, cuya frecuencia no pasa de 160/minuto, se debe ai estímulo del automatismo sinusal generalmente consecutivo a excitación del simpático; se observa en la fiebre, el pertiroidismo, la falla cardiaca, el shock y tambien como consecuencia de esfuerzos y lociones.
Taquicardiaparoxística
Ella consiste en ataques recurrentes de tpiicardia por estimulación de focos ectópicos; tos ataques se inician y terminan en forma tita; a más de esto, la paroxística se diferencia la taquicardia sinusal en que la frecuencia rdiaca está por encima de 160 (puede llegar eta 250).
Si la frecuencia es menor de 60 se dice que hay bradicardia; aquí también hay que distinguir:
1. Bradicardia Sinusal
Debida a depresión del automatismo sinusal; esta bradicardia, en la cual las pulsaciones oscilan entre 40 — 60 al minuto (por debajo de 40 es muy poco probable la bradicardia sinusal) y se aceleran con el ejercicio, se ve en casos de hipertensión endocraneana, impregnación digitálica e ictericia obstructiva.
2. Bradicardia por bloqueo aurículo-ventricu-lar completo
Se traduce por un pulso regular y lento de 30 -35 al minuto que no se modifica con el ejercicio ni con la administración de atropina (pulso lento permanente).
Ritmo
Normalmente las pulsaciones se suceden rítmicamente, es decir se hallan separadas por idénticos intervalos de tiempo. En algunas personas, especialmente si son bradicárdicas, la frecuencia aumenta ligeramente al final de la inspiración y disminuye al final de la espiración: a este fenómeno se le da el nombre de arritmia respiratoria y es un hecho absolutamente normal.
Cuando el pulso pierde su ritmo (pulsaciones se dice que es irregular o arrítmico. Unas veces la irregularidad es completa.
Un pulso completamente arrítmico o irregular se encuentra especialmente en casos de fibrilación auricular.
La presencia de una pulsación anticipada seguida de una pausa más larga que la que separa a dos pulsaciones normales es debida a una contracción prematura o anticipada de los ventrículos, la que se designa con el nombre de extrasístole.
La agrupación de las pulsaciones en pares, cada par separado del siguiente por una pausa más larga, recibe el nombre depulso bigeminado o simplemente de bigeminismo.
Amplitud
Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. De acuerdo con ello, el pulso podrá ser débil (pequeño) si la amplitud está disminuida, o fuerte (intenso) si la amplitud está aumentada. Para describir la amplitud normal los médicos acostumbran decir "pulso de intensidad normal". La amplitud del pulso está en relación con la tensión diferencial llamada también presión del pulso. A mayor tensión diferencial mayor amplitud del pulso y viceversa; tal es la razón de que el pulso más amplio que en la clínica se encuentra sea el de la insuficiencia aórtica.
El pulso de pequeña amplitud, como arriba dijimos, se denomina pulso débil o pequeño (pulso parvus), y él se encuentra en todas aquellas entidades o circunstancias que cursan con hipotensión arterial, v.g. shock, falla cardiaca.
Cuando la amplitud es tan pequeña que la pulsación se hace apenas perceptible se dice que el pulso es filiforme; tal es el tipo de pulso que se encuentra en los severos estados de shock y en el pre-mortem.
En los derrames pericárdicos abundantes se presenta durante la inspiración, una disminución de la amplitud del pulso, a veces tan marcada que el pulso desaparece: este fenómeno, que recibe el nombre de pulso paradójico no es otra cosa que la acentuación de la baja de presión arterial.
Igualdad
Normalmente todas las pulsaciones deben tener la misma amplitud y, cuando ello ocurre, se dice que el pulso es igual. Cuando las distintas pulsaciones son de amplitud diferente se dice que el pulso es desigual.
El llamado pulso alternante, en que a cada pulsación fuerte sigue una débil; este tipo de pulso no debe ser confundido con el pulso bigeminado atrás descrito al hablar del ritmo: el pulso alternante se encuentra especialmente en casos de acentuada degeneración de la fibra miocárdica y por eso es considerado como signo de mal pronóstico.
Pulso tardus es aquel que se eleva lentamente, es decir «no golpeando sino empujando»; en la estenosis aórtica, como vimos atrás, el pulso es parvus, pero además es tardus. Pulso bisferiens es aquel que tiene dos picos sistólicos; este pulso es típico de la estenosis subaórtica que es una enfermedad que consiste en que se hipertrofia la musculatura ventricular especialmente el septum interventricular: esta entidad (mejor llamada cardiomiopatía hipertrófica).
TENSIÓN ARTERIAL
La presión (o tensión) a que se halla la sangre dentro de las arterias cambia durante el ciclo cardíaco. La presión más alta se presenta en el momento de la sístole o sea cuando el ventrículo izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta y , por eso, a la de este momento, se le da el nombre de presión sistólica o presión máxima. El nivel más bajo recibe el nombre de presión diastólica o, presión mínima; ella representa la presión a que queda la sangre en el árbol arterial después de que éste ha vaciado su contenido en los pequeños vasos en el momento de la diástole. El volumen de eyección sistólico rige los valores de la tensión sistólica; la resistencia periférica regula los valores de la diastólica. La diferencia numérica entre las presiones sistólica y diastólica es la presión diferencial, conocida también con el nombre de presión del pulso.
Técnica para tomar la tensión
El manguito desinflado se coloca alrededor del brazo en forma ajustada procurando que su borde inferior quede a unos 2 cms por encima del pliegue del codo. Una vez colocado en esta posición se infla hasta que la presión del aire que contiene supere a la presión sanguínea y oblitere la luz de la arteria humeral, lo cual se reconoce porque desaparece el pulso radial. Se aumenta la presión un poco por encima de este punto para luego, accionando la válvula, permitir lentamente la salida del aire y en esa forma ir reduciendo gradualmente la presión dentro del manguito hasta que llegue el momento en que la presión sanguínea venza la presión del aire y la sangre comience a pasar en pequeñas cantidades por debajo del manguito, lo cual se reconoce por las pequeñas pulsaciones que se perciben en la arteria radial.
Método auscultatorio
Este método se basa en el hecho de que al auscultar la arteria humeral más allá del borde
mferior del manguito, se oyen ciertos sonidos a medida que éste se desinfla; tales sonidos se utilizan como indicadores de la tensión diastólica.
En algunos pacientes (especialmente en casos de insuficiencia aórtica) se pueden seguir oyendo ruidos hasta la marca cero: en tales pacientes se debe poner atención para establecer si en algún momento (antes de su desaparición) se identifica un definido amortiguamiento de los ruidos, porque el momento en que se presente este amortiguamiento debe tomarse en tales casos como la presión diastólica.
En algunos pacientes, particularmente en los acentuadamente hipertensos, los sonidos que se auscultan en el momento de la presión máxima desaparecen en forma abrupta para, luego, reaparecer cuando la presión del manguito ha descendido un poco más.
Método palpatorio
Se insufla el manguito aumentando su presión un poco por encima de la cifra que coincide con la desaparición del pulso radial Se empieza entonces a desinflarlo lentamente, y el examinador utiliza el instante en que comienza a percibir el pulso como señal del momento en que debe leer la presión sistólica, asumiendo que los primeros escapes de sangre por debajo del manguito, que se perciben muy bien a la auscultación, también ocasionan una pulsación perceptible; lo más probable sin embargo es que esas pequeñas cantidades de sangre que pasan en los primeros momentos no alcancen a producir onda pulsátil. Tal es la razón de que el método palpatorio proporcione lecturas de la presión sistólica más bajas (aproximadamente unos 10 mm más bajas) que las obtenidas con el método auscultatorio. Una seria desventaja del método palpatorio es que no permite apreciar el momento de la presión diastólica.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria normal varía entre 12 - 16/minuto. Una frecuencia más rápida se denomina taquipnea o polipnea; y a una más lenta se le da el nombre de bradipnea. Recibe el nombre de hiperpnea la respiración que se hace con movimientos de mayor amplitud (más profundos) que lo normal, fenómeno al que también se le da el nombre de hiperventilación. La hiperpnea puede ir o no acompañada de polipnea.
Con la hiperpnea se intensifica el intercambio de gases en el pulmón. Por eso. un individuo tiende a hiperventilar cuando aumenta su demanda de oxígeno, o cuando necesita eliminar CO2. Si la hiperpnea se asocia con polipnea, la captación de 02 y/o la eliminación de CO2se harán con más eficacia.
La taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria tiene múltiples causas: enfermedades pulmonares agudas o crónicas, falla cardiaca, alteraciones de la pared torácica, enfermedades de la pleura, anemia, fiebre, enfermedad de las alturas, y emociones fuertes.
La disnea o dificultad para respirar se define y se estudia adelante en el examen físico de tórax y pulmones.
La bradipnea puede ser fenómeno normal siempre que se acompañe de respiraciones amplias; a la bradipnea asociada con respiraciones superficiales se le da el nombre de hipoven-tilación y ella es usualmente el resultado de una depresión del centro respiratorio de etiología neurológica o tóxica.
La llamada respiración hipocrática es una forma peculiar de acentuada hipoventüación: la frecuencia respiratoria se coloca por debajo de 10 al minuto y con cada respiración el paciente inclina un tanto la cabeza hacia atrás al tiempo que la mandíbula cae, haciendo que la boca se abra en forma parecida al "boqueo" de un pescado fuera del agua. Es un fenómeno pre-mortem y a él se refiere la gente cuando dicen de un moribundo que está boqueando.
Empleo de los músculos accesorios
Normalmente son los músculos intercosrtales los que elevan las costillas lo cual, unido al descenso del diafragma, expande la cavidad torácica y crea la presión negativa necesaria para que el aire penetre en los pulmones. En algunas enfermedades, como el enfisema pulmonar, los pulmones permanecen crónicamente biperin-flados, el diafragma descendido y las costillas elevadas, de modo que ya no se pueden utilizar estas estructuras para expandir la cavidad torácica y, entonces, el paciente tiene que echar mano de los músculos respiratorios accesorios del cuello (de los cuales el más importante es el esternocleidomastoideo) para elevar las costillas superiores y contribuir con ello a aumentar en lo posible la presión negativa intratorácica.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador (que se halla situado en el hipotálamo y que funciona a la manera de un termostato ajustado a 37 ± 0.2° C) regula este equilibrio. Cuando la temperatura sobrepasa eJ nivel a que se halla ajustado el termostato entran en acción algunos mecanismos como la vasodüatación periférica, la hiperventüación y la sudoración que promueven la pérdida de calor Si la temperatura cae por debajo de dicho nivel, entran enjuego mecanismos que generan calor tales como aumento del metabolismo.
Temperatura rectal
Es la más exacta de las tres, aunque es la más incómoda. Está indicada en los niños menores de 6 años y en los enfermos inconscientes o confusos. Sus contraindicaciones son: pacientes con cirugía o trastornos rectales y pacientes con tracción o yeso en la pelvis o en las extremidades inferiores.
Temperatura oral o bucal
Entre sus ventajas se encuentran el ser accesible y cómoda, además de bastante fiable. Como desventajas hay que mencionar el posible riesgo de lesión y/o de intoxicación por mercurio si el termómetro se rompe dentro de la cavidad oral. Está contraindicada en las siguientes situaciones:
· Bebés y niños menores de 6 años, ya que su comportamiento es imprevisible.
· Pacientes con patologías y cirugías orales o que tienen dificultad para respirar por la nariz (incluidos los enfermos con sonda nasogástrica).
· Pacientes inconscientes, confusos, alterados o con convulsiones.
· Pacientes que están recibiendo oxígeno a través de una mascarilla.
·
Temperatura axilar
Es lamás cómoda y segura, aunque la menos exacta (“temperatura externa”).
LLENADO CAPILAR O PERFUSIÓN CAPILAR
Es una prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales para vigilar la deshidratación y la cantidad de flujo sanguíneo al tejido.
Forma en que se realiza el examen
Se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que éste se torne blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se deja de aplicar presión.
El médico mide el tiempo que toma la sangre para regresar al tejido, indicado por el momento en que la uña retoma su color rosado.
Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe volver a la uña en menos de dos segundos después de quitar la presión.
Significado de los resultados anormales
Los tiempos de palidez de la uña por más de dos segundos pueden ser indicio de:
· Deshidratación
· Shock
· Enfermedad vascular periférica (EVP)
· Hipotermia
